Formulaire de demande d'ouverture d'accès au service Paaco-Globule dans le cadre du projet COCON

Afin de pouvoir ouvrir vos accès à l'outil régional de e-parcours Paaco-Globule et à ses fonctionnalités dédiées aux parcours de soins des enfants vulnérables et de soins précoces COCON, nous vous remercions de remplir le présent formulaire de demande.

Mon nom :

Mon prénom :

Mon numéro RPPS ou ADELI :

Mon Adresse d'exercice :

Mon Code Postal d'exercice :

Ma Ville d'exercice :

Mes fonctions :

Mon courriel :

Mon téléphone direct (pour l'installation uniquement) :

Mon téléphone professionnel :

J'effectue cette démarche…

Dans le cadre de mon exercice libéral (en cabinet individuel ou collectif)

Dans le cadre de mon exercice salarié au sein d'un établissement sanitaire ou social.

J'ai déjà signé la convention avec le RPNA pour le parcours COCON

Oui

Non

Me rappeler :

RAPIDEMENT POUR ORGANISER MON ACCÈS AU SERVICE PAACO-GLOBULE COCON, CAR JE DOIS DOIT INTÉGRER AU PLUS TÔT DES ENFANTS COCON DÉJÀ SUIVIS

POUR ORGANISER MON ACCÈS AU SERVICE PAACO-GLOBULE COCON

Remarques et contraintes particulières (préférence de contact, informations diverses, questions...) :